何需另立医疗保险制

【星星之火】

卫生部长祖基菲里阿末日前说，政府将于明年1月开始落实为低收入家庭（B40）而设的“社会医疗保险计划”。卫生部副部长李文材也说，政府通过这项医疗保险计划，每年可为每户家庭提供1万至2万令吉的医疗保障。不过，政府仍未公布关于这项社会医疗保险计划的更多详情。

希望联盟于第14届大选时在其竞选宣言列出“百日十大新政”，而其中一项是“推行健康关怀计划，为低收入群体（B40）提供500令吉的基本医疗津贴，并能在所有注册的诊所都能够获得医疗”。

新政府上台后，卫生部长祖基菲里阿末称该部门成立特工队研究在全国范围推行类似已在雪州落实的“健康关怀计划”（Skim Peduli Sihat）。卫生部近期所提出的社会医疗保险计划，是这个“健康关怀计划”的进阶版。

在雪州政府推行的“健康关怀计划”下，月入3000令吉或以下的家庭，可获得一张健康关怀计划卡，享有每年500令吉医药补贴，每次可使用最多50令吉；而月入最多1500令吉的21岁或以上单身人士，则获得200令吉医疗补贴。

如此计划，的确能够帮助到低收入群体，方便他们除了政府医院之外也可以到私人诊所或医院求诊，减轻他们的医药负担。可是，这种动用政府资金去支付私人诊所和医院的方法，并无法长远解决人民获取高素质医疗服务的问题，更糟糕的是会进一步损害到大马长年以来已被私营化问题侵蚀的公共医疗体制。

如今，政府意欲推出社会医疗保险计划，美其名照顾低收入群体，但是却治标不治本，反而还会进一步破坏公共医疗体制。

医疗开支谁承担？

从前朝国阵执政时期到现在新的希盟政府，医疗开支的问题仍然纠缠不清。

早在马哈迪担任第四任首相时期，政府就有意推行医疗保险计划。当时，马哈迪致力于推行私营化政策，公共医疗服务日益化公为私，受到严重的侵蚀。私人医院如雨后春笋般冒出来，导致医疗资源不断从公共领域流失到私人界。

不过，有个奇怪的现象就是，大马主要的私人医院，大都是被官联公司所控制，这形成利益冲突的问题：到底政府是要为人民提供优质的公共医疗服务，还是致力于通过官联公司控制的私人医院赚取更多钱？

阿都拉执政时期，曾于2006年聘请来自澳洲的咨询顾问卡尔·卡罗尔（Karl Karol），以研究减轻政府医疗服务开支负担。卡罗尔提出的建议是，设立国民医疗保险制度；通过诸如消费税那样的增值税去为保险基金获取收入；规定病人必须通过指定的全科医生（General Practitioner）介绍方能获得专科医生的服务；这项保险基金只支付被列入“基本卫生保健服务配套”（Essential Health Care Benefits）的疾病；企业化政府医院……目的旨在建立一个以市场、金钱奖掖和盈利导向为主要推动力的公共医疗商业化体制。

纳吉当上首相后，沿用卡罗尔的建议，重新包装推出“一马健保”（1Care）计划，同样是将公共医疗开支转嫁到普罗人民身上的模式。

曾担任英国卫生大臣的英国国民医疗服务制度（NHS）推动者安奈·林贝文（Aneurin Bevan），在推行国民医疗制度时，坚持着两个原则：医疗服务必须是不分阶级地让全民享有；极力反对通过国民医疗保险计划去支付医疗服务开支，因为最终穷人也必须要付钱。贝文主张医疗开支应该由政府完全承担，方法就是通过向富人征收的累进税。

医疗服务是人民的基本权益，政府说医疗开支日益增加而想尽办法去要人民去扛起这个“负担”，是一种不负责任的态度。通过征累进税所得到的政府收入，用来承担公共医疗服务开支，也是重新分配财富让社会变得更加平等的改革手段。

增加公共医疗拨款

以大马现今的经济发展，已经足以实现为全民提供免费的优质公共医疗，只要政府增加公共医疗拨款即可。

希盟在所谓只是指引而非圣经的竞选宣言中提到：“希盟执政将确保卫生部的拨款占国内生产总值（GDP）的4％，以纠正国阵巫统多年来只拨出国内生产总值2％为卫生部预算所带来的种种不足。”这是非常好的指引，而希盟政府卫生部长祖基菲里上任后就承诺会增加卫生部拨款，以改善公共医疗服务。

目前大马公共医疗收费非常廉宜，门诊服务很大程度上已算接近免费。如果政府提高拨款改善公共医疗，不仅可以提升公共医疗服务素质，也可以做到全民免付费看病。可是，为何我们破旧迎新的政府，却要实行社会医疗保险计划？

政府推行医疗保险计划，也许政府会拨出款项，但也会涉及到向人民征收保费，然后让其医疗保险基金象盈利导向的保险公司那样运作。低收入群体和中等收入群体会否要缴保费？如果要向人民收取保费，无疑将会加重人民的生活负担。

就算是低收入群体（B40）无需缴付保费，政府也会通过如此的保险计划挪用公款去补贴私人医院或诊所。为何政府不能将全部的医疗拨款用于提供更好的公共医疗服务，而要去补贴私人医疗系统？

如果政府能够提高医疗拨款并善用之，我们根本就不需要什么医疗保险的“保障”，因为政府医院和诊所已经足以为我们提供全面的医疗服务。

医疗保险“保障”什么？

政府说每户低收入家庭将可在社会医疗保险计划下获得1万至2万令吉的“保障”。每户核心家庭四五个人，如果没有生什么大病，也无需花到这么多钱，但万一患重病需要医治，而医疗费超过2万令吉的话，这个社会医疗保险计划会不会支付额外的医药费？难道政府会另外拨款给病患？还是要病患自掏腰包或另购医疗保险？

政府为低收入家庭提供2万令吉的医疗保险“保障”，人民去政府医院或诊所看病时的收费标准会不会改变？政府会维持现有的津贴还是实行“全付费”制度？这些都是卫生部必须解答的问题。

政府要推行医疗保险，形同将保障人民获取医疗服务的权利，都“外包”给保险机制。

政府医院的问题

目前，大马公共医疗服务所面对的问题，包括：

一、 政府医院缺乏专科医生

尽管大马全国70%的住院病人是在政府医院求医，但是只有25%的专科医生在政府医院服务。这造成政府医院和私人医院之间的严重失衡。

私人医院的扩张，导致愈来愈多专科医生从公共领域流失，从而又加重政府医院内专科医生的工作负担。政府医院缺乏专科医生，造成政府医院病人轮候获得专科服务的时间变长。

二、 政府医院过度拥挤

尤其是坐落在吉隆坡、槟城、芙蓉、怡保等主要城市的政府医院，都出现过度拥挤的情况，衍生医院服务素质受影响的问题，包括因医院床位不够而拖延入院过程、病人在完全康复前就必须出院以腾出床位给正在轮候的新病人、细菌感染的风险增加、医务人员在病房爆满且拥挤的情况下工作倍感压力。

三、 附加收费加重病人负担

尽管政府医院的好些服务都有津贴，但是仍然有不少器材或医药配件需要病人本身付钱才可以获得治疗。如眼角膜手术所需要的眼内透镜，病人须付款500至800令吉购买；心脏起搏器也需要2万5000令吉！很多病人因仍未购买这些医药配件而导致手术延后。这些额外的收费对于低收入群体来说是相当重的财务负担。

四、 门诊部门拥挤

大马的政府医院和诊所每年必须应付逾6000万门诊个案！政府医疗体系门诊部门如此拥挤的情况，造成门诊科医生的工作负担加重，从而也影响到医生看病的素质。

五、 肺痨病传染增加

大马的肺结核传染，从1990年的每年1万宗，增加到2016年的2.6万宗，其中一个原因是政府提高公共医院向外国人（包括移工）征收的费用。提高移工前往政府医院求诊的收费，造成不少移工在生病时没有马上前往医院求诊，导致诸如肺结核的传染病扩散无法及时制止。

六、 公共医疗预算不足

卫生部于2018年所获得的财政拨款是265亿令吉，是联邦政府总预算的9.5%，或相等于国内生产总值的2%，比起世界卫生组织所建议的5%相差还很远。

以目前的卫生部拨款，并无法有效改善公共医疗服务，因此政府必须增加医疗拨款。若政府提高卫生部拨款至国内生产总值5%，大马可以落实全民免费的公共医疗服务。

私营化腐蚀公共医疗

在新自由主义经济思维的熏陶下，大马政府决策者过去近40年来存有这样的迷信：私营化、企业化、市场机制，及金钱奖励等，可以提高服务效率。当这种迷信套用在医疗服务领域上，医院就日益变成医店，人民的健康变成商品，而医生则被沦落为金钱奴隶。

当政府于1990年代将政府医院药库私、洗衣、清洁服务、保安等私营化后，政府所必须支付的开销反而增加，私营化或服务外包并没有减轻所谓的政府财务负担。

私人医院的扩张，不断侵蚀着大马的公共医疗体制。政府为了应对专科医生从政府医院流失到私人医院，推出“全付费病人”计划，以为单靠金钱奖励可以留住专科医生，并事实上无法解决问题的根源，反而进一步破坏公共医疗服务。

政府近年推动“医药旅游”，将医疗服务变成转外汇“刺激经济”的商品，同时也进一步造成更多的专科医生流失到私人界。

改善公共医疗服务，保障人民基本权益

大马人民真的不需要什么“医疗保险”，我们更需要的是完善的公共医疗体制，那就是免费且优质的全民医疗。

要改善公共医疗，政府应采取的措施，包括：

• 冻结私人医院的扩张。
• 为所有在公共医疗体系内服务的医务人员设立独立的服务委员会，提升政府医务人员的收入和待遇，以解决医务人才的流失。政府医务人员的薪金制定，可参考国家心脏中心所实行的薪资结构。
• 停止“全付费病人”计划。在政府医院求医的病人应根据其所需得到治疗，而非视其可否支付更多。
• 停止鼓吹医药旅游。政府的责任是不分贫富为全民提供医疗服务，而不是向富人兜售医疗！
• 在主要城市（如怡保、槟城、巴生、芙蓉等地）兴建第二间中央医院。
• 取消向移工征收更高收费的措施。政府可用从移工那里征收到的人头税作为公共医疗开支用途，确保所有在大马打工促成经济发展的移工，都可以跟马来西亚公民那样享有同样收费、同样待遇的医疗服务。
• 延长政府医院门诊部门及诊疗所的服务时间。可在门诊部门实行换班制，也就是早上7点至下午3点一班，下午2点到晚上10点一班。这样会方便前往政府诊所求医的民众。
• 将现有的“一马诊所”改造成设备完善的社区诊所，并在人口密集但距离政府诊所较远的社区设立社区诊所。现有的“一马诊所”只有医药助理，没有医生，而药物也不完备。社区诊所应有医生驻守，备有充足的药物种类，并且拥有适当的医疗器材。
• 增加累进税的税率，包括向最顶层1%富豪和财团企业所征收的公司税、所得税、产业盈利税等，这样政府就有更多财务来源以增加公共医疗拨款。
• 停止政府医院支援服务的外包制度，确保所有在政府医院工作的工人，包括清洁工人和保安，享有更好的薪资和待遇。

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朱进佳，曾因反对内安法令而被停学，也担任过人民之声协调员。目前为社会主义党中委。